关于近三年全市医药化工危险化学品生产经营企业安全生产事故及典型事件情况的通报
各旗县区应急管理局，相关企业：
为认真贯彻落实习近平总书记对江苏响水天嘉宜化工有限公司“3·21”爆炸事故作出的重要指示和李克强就救援工作作出的批示精神，按照事故调查组对重大隐患和典型违法行为公开曝光的要求，市应急管理局决定对2016年以来，全市医药化工企业发生的10起事故、1起典型事件予以通报并公开曝光。这些事故事件不仅严重威胁着从业人员的生命安全，也造成了一定的社会影响。为深刻吸取事故教训，做到警钟长鸣、举一反三，切实落实企业安全生产主体责任，有效预防安全生产事故，坚决杜绝重特大事故。现将近三年来安全事故及典型事件情况通报如下：
一、事故情况
（一）内蒙古神舟硅业有限责任公司“1·24”110KV电缆出线终端故障事件
2016年1月24日11点07分24秒，内蒙古神舟硅业有限责任公司自行运行变电站中的GIS组合电器110KV电缆出线终端因设备质量问题发生故障，引发5#主变差动保护动作跳闸，瞬间切断负荷，使供电局220KV黑河变电站部分用户低压开关跳闸，生产设备停用。该故障直接造成本公司GIS组合电气出线电缆头损毁，价值约50万元人民币。由于短时间内电力负荷急降，电网正常运行受到影响，周边企业应急措施有的未能及时投用，造成了一定的经济损失。
（二）内蒙古常盛制药有限公司“5·15”火灾事故
2016年5月15日12点53分，内蒙古常盛制药有限公司601车间过滤工段电焊工切割作业时，因作业前未经风险分析、防护措施缺失，切割过程中飞溅物跌落附近板枢，致使板枢阴燃造成火灾事故。这是一起因职工违章作业引发的火灾事故，未造成人员伤亡，直接经济损失约4万元。
（三）内蒙古三联金山化工有限责任公司“5·16”混合器防爆膜爆破着火事故
2016年5月16日19时14分，氯乙烯工段混合器防爆膜发生爆裂，氯乙烯自动控制系统紧急切断乙炔阀门，前系统紧急连锁停车，存留在管道内的乙炔气体遇空气发生燃烧，同时引燃混合器内部橡胶衬里。当班调度长葛志刚违章指挥，致使后工序氯化氢合成炉中氢气、氯气配比失调，合成的氯乙烯气体中过氯，过量的氯气在氯乙烯工序中和乙炔发生激烈反应时放出大量的热导致气体压力瞬间上升，超出防爆板的设定压力后使防爆板炸裂。事故未造成人员伤亡，直接经济损失为40524元人民币。
（四）内蒙古阜丰生物科技有限公司“8·6”发酵罐罐体撑裂事故
2016年8月6日23时12分，内蒙古阜丰生物科技有限公司氨基酸二车间在停产检修完毕准备开车时，班长夏金龙打开蒸汽阀门开始往1001#发酵罐内通入蒸汽进行消毒灭菌，观察罐压升至约0.05MPa时离开，留下操作工王飞在现场继续操作。因操作工王飞违章操作，使实际操作压力超出设备的最大允许工作压力，约7分钟后1001#发酵罐体中部发生撑裂，产生的气流将临近二层平台处的岩棉板墙面冲破、玻璃震碎，造成4人受伤。
（五）内蒙古阜丰生物科技有限公司“8·24”电除雾器火灾事故
2016年8月24日11时47分左右，内蒙古阜丰生物科技有限公司肥料厂因设备维护、保养不到位使电极短路打火引燃箱体内易燃物，导致6#电除雾器三层处设备外壳着火，造成6#电除雾器及后部部分烟气管道烧坏，无人员受伤。
（六）齐鲁制药（内蒙古）有限公司“9·12”闪爆事故
2016年09月12日15时30分，员工王海军将已使用甲醇清洗后的真空带式干燥器设备使用热水升温，负压蒸馏。给真空泵更换溶媒，员工孙玉恒停止真空泵，并停止加热，将设备松开南侧封头的4个密封紧固连接杆后，到主操作室填写记录。由于员工违章作业，使空气进入负压设备内与甲醇气体混合达到爆炸极限引起真空带式干燥器设备突然发生闪爆事故。产生的冲击波将南侧和北侧封头炸飞，将厂房内操作室、部分管道、轻钢厂房损坏，造成1名员工烧伤，直接经济损失18万元。
（七）齐鲁制药（内蒙古）有限公司“9·16”塔吊坠人事故
2016年9月16日11时53分，齐鲁制药（内蒙古）有限公司四期扩建工程130T锅炉房项目工程施工现场因缺乏防护设施发生失足坠落事故，导致1名塔吊司机从塔吊顶端下地面的过程中坠落到塔吊最底部死亡，直接经济损失98万元。
（八）内蒙古大唐药业有限公司“11·6”煤堆坍塌事故
2016年11月6日7时40分，内蒙古大唐药业有限公司锅炉带班长在煤仓间上煤时因违反操作规程作业，导致煤堆坍塌掩埋1人窒息死亡。
（九）内蒙古阜丰生物科技有限公司“2·7”糖厂火灾事故
2018年2月7日16时许，内蒙古阜丰生物科技有限公司葡萄糖厂车间电焊工焦文平在焊接物料管旁边水管时，因没有采取任何防护措施，电焊熔渣飞溅引燃物料管聚氨酯外保温泡沫造成火灾事故。火灾烧毁糖厂车间部分彩钢板材料、物料罐外保温材料、滤板、动力电缆、护套线、应急灯、饮水机、PH计等，糖厂车间南侧过火严重，无人员伤亡，直接经济损失312374.02元人民币。
（十）齐鲁制药（内蒙古）有限公司“5·10”脱色罐爆炸事故
2018年5月10日下午16时，齐鲁制药（内蒙古）有限公司208车间（泰乐菌素提取车间）开始对1号脱色罐进行清洗作业。大约16点30分左右操作工安海涛打开1号脱色罐的真空阀，从1号脱色罐旁边的硝酸桶中将硝酸抽入到1号脱色罐中。在抽到第三桶的时候,听到1号脱色罐内有轻微的异常响动声音,但是作业并未停止，当抽到第六桶的时候操作人员感到1号脱色罐内异常响声变大,但是仍然未停止作业，加完第十桶硝酸关闭了抽酸的阀门后,1号脱色罐异常响声增大,并且罐体伴年有抖动。此时安海涛意识到可能有危险就往车间外跑,同时呼喊周围的同事往外跑,刚跑出车间门口就发生了1号脱色罐爆炸。操作工严重违章操作是造成本次爆炸事故的直接原因，爆炸造成2名员工受伤。
（十一）内蒙古神舟硅业有限责任公司“6·30”淹溺事故
2018年6月30日17时25分左右，内蒙古神舟硅业有限责任公司外协施工队河南宏九建筑工程有限公司对一期制氮操作间东侧污水使用潜水泵抽污水时，因监护不到位使2名正在作业的员工掉入污水井内窒息死亡。
二、事故剖析
深刻剖析近三年来这些安全事故与典型事件，主要表现形式为：一个企业多次发生事故，多个企业发生类似事故；火灾事故较多，罐体爆裂事故较多；特殊作业事故较多，“三违”引发事故较多；检维修时事故较多，外协施工时事故较多。主要原因有：一是安全意识淡薄，安全管理混乱。企业操作规程和安全技术规程不完善，没有有效组织开展岗位技能培训，作业人员安全意识薄弱、安全技能缺失，应急处置能力不强，装置生产过程整体自动化控制程度不高，危险作业前没有进行风险识别，没有履行变更程序、工艺指标控制不严格等安全生产主体责任不落实等突出问题。二是违章指挥违规操作时有发生。作业人员未经许可进行操作，忽视安全、忽视警告，违章指挥、冒险作业或高速操作，人为地使安全装置失效，注意力分散，嬉闹等。三是维修走形式，检修走过场。设备和装置的结构不良，材料强度不够，零部件磨损和老化，安全防护装置失灵，物质的堆放、整理有缺陷，落实检维修制度不到位等。四是培训教育不落实，隐患排查不深入。培训教育没有针对性和实效性，岗位操作人员不懂操作技术或经验不足，缺乏安全知识，不认真落实事故防范措施，对安全隐患排查治理不深不细不全面等。
三、工作要求
（一）要深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，自觉践行新发展理念。各旗县区应急管理局、有关企业高度重视安全生产，坚决筑牢安全红线意识，进一步强化安全责任落实，切实把安全生产工作放在更加突出位置，切实做到思想上警钟长鸣、行动上常抓不懈，以对党和人民高度负责的态度，切实把安全生产工作抓实抓细抓好，确保各项安全生产措施落实落地，牢记安全生产从来没有万无一失，只有“一失万无”，任何时候这根弦一丝一毫都不能放松，半点也不能麻痹和侥幸。
（二）深刻汲取事故教训，从灵魂深处进行反思，举一反三，全面开展安全隐患大排查大整治。各旗县区应急管理局、有关企业要从江苏响水天嘉宜化工有限公司“3·21”爆炸事故教训，按照呼和浩特市应急管理局关于印发《全市危险化学品生产企业安全生产大检查实施方案》的通知（呼应急发〔2019〕21号）要求，对所有医药化工生产企业、危化品生产、经营、仓储企业开展深入细致的隐患排查，切实做到隐患排查治理横到边、竖到底，对危险程度较高、事故易发多发的生产工艺环节和部位进行严格监管，确保不放过任何一个漏洞、不忽略任何一个盲点、不留下任何一个隐患，最大限度的消减安全隐患和分析点存量，从根本上解决安全生产工作中存在的深层次问题，保持安全生产形势持续稳定好转。
（三）严格执法，精准打击安全生产非法违法行为。各旗县区应急管理局要进一步加大安全生产执法力度，精准打击各类非法违法行为，采取“四不两直”、暗查暗访的方式，深入企业一线，督促落实各项安全防范措施，及时发现和查处各类违法违规行为，坚决做到发现一起、查处一起，教育千遍不如处罚一次，处罚十次不如停产一次，要综合运用好各种执法手段，大力提高企业违法成本，倒逼企业直觉履行安全生产主体责任。
（四）广泛宣传，强化舆论监督。各旗县区应急管理局、有关企业要充分利用广播、电视、报纸、网络、微信等各种媒体，采取各种方式，广泛宣传发动，加强舆论引导，鼓励广大职工群众和社会各界积极支持、广泛参与。落实风险研判与承诺公告制度，畅通举报电话，畅通社会监督渠道，及时兑现举报奖励。对发现的重大事故隐患和严重违法违规行为予以公开曝光，对“黑名单”管理企业实施联合惩戒，让失信者寸步难行，推动隐患问题整改时效。
（五）加强应急值守，提升应急处置能力。各旗县区应急管理局、有关企业要加强值班值守，严格执行领导干部到岗带班、关键岗位24小时值班制度和事故信息报告制度，提高应急演练频次和质量，一旦发生事故或险情，快速响应、有效应对、及时处置，严防因处置不当造成衍生事故、后果升级。
2019年3月25日
